Gegevens Aanvrager
Naam:{name-1-first-name} {name-1-last-name}
Email:{email-1}
Telefoon: {phone-1}

Gegevens Voertuig
Merk: {select-1} {text-2} {text-1}
Bouwjaar: {select-3} {select-2}

Opdracht
{checkbox-2}
{radio-1} {checkbox-1}

{checkbox-3}
{checkbox-6} {textarea-2}

{checkbox-4}
{checkbox-7} {textarea-3}

{checkbox-5}

{textarea-1}